北京市衛生局決定🧑🏿‍🦰，於6月1日起北京市患者到醫院就診時🎸🔷，將使用統一的《北京地區醫療機構門急診病歷手冊》(以下簡稱《病歷手冊》)。此項工作稱為“一本通”工程🙇🏻，目的是為了加強對門診病歷的管理🐖，方便患者就醫，確保患者診治疾病的連續性。

 

    根據規定，意昂2平台首鋼醫院醫政處、醫療質量處聯合下發了《意昂2平台首鋼醫院使用統一<北京地區醫療機構門急診病歷手冊>的通知》🍎🦁，同時醫療質量處製訂了對全院有處方權的醫師進行培訓的計劃👌🏻。到目前為止🧾，質量處已對近200名各級醫師進行了5次培訓，並下發相關培訓資料👵🏿。培訓重點是針對門診病歷目前存在的問題🤾🏼‍♂️，結合新《病歷手冊》填寫註意事項🧘🏻‍♂️，按照門診病歷書寫規範，進行培訓🐮。通過培訓🐶🧕🏽，使各級醫師加強對門診病歷書寫的重視，保證“一本通”工程在首鋼醫院有序實施。

 

    新《病歷手冊》要求首次使用病歷手冊的患者🕺🏻，接診醫師負責填寫病歷手冊首頁的各項個人信息及藥物過敏史，不應有遺漏。接診醫師要填寫就診醫院的全稱、就診日期和精確的就診時間🪪💅、就診科別🏌🏻。病歷書寫內容要求有主訴、現病史、既往史、藥物過敏史📪、特殊需要須記錄個人史及家族史🖐🏿、體格檢查𓀄、輔助檢查、入院初步診斷👰🏽、處置意見和醫師簽名。病歷書寫要求字跡清楚，可辨認。新《病歷手冊》對化驗檢查報告單的粘貼也提出相應要求。

 

    通過培訓🖖🏻，進一步加強了各級醫師對門診病歷書寫的規範性🌵，提高了各級醫師的自律性，有利於更好地保證醫療安全、有效地提高醫療質量。同時🤸🏿，醫療質量處等部門將加強對門診病歷質量的檢查力度🧞‍♀️，對新《病歷手冊》的書寫進行抽檢，發現問題及時整改，不斷提高門診病歷質量。

                       （ 意昂2平台首鋼醫院宣教中心 ）