吳明🧏🏽：公立醫院改革不能指望“三年之功”
吳明🧒🏼：公立醫院改革不能指望“三年之功”
按照中央醫改實施的時間表🧖，醫改近三年重點任務將在今年基本完成，並為下一步深化改革奠定基礎🍘。
國家醫改方案已經公布實施了兩年多，各項醫改試點工作也已開展有些時日。現在最讓人關心的是這些試點取得了怎樣的成效，並能為醫改的進一步展開提供怎樣的借鑒3️⃣🚴🏼♀️。
從中央今年在醫改方面的工作安排上看，我國將基本實現全民醫保，基本藥物製度也將實現在基層全面覆蓋。從根本上緩解“看病難、看病貴”的問題，公立醫院改革仍然是重點和難點。然而讓人有些疑慮的是，衛生部至今沒有公布16個試點城市的公立醫院改革方案。
身為公立醫院改革評估小組負責人🤮，吳明正在為評價這16個試點城市的改革開展基線調查☂️✊🏽，他說“公立醫院是不是把目前的問題都改掉了”是總體的評估原則👄。
體製改革3年不可能見效
公立醫院改革“足算”僅有1年半
《21世紀》🌷：2011年📤，是3年醫改“收官”之年👱🏿。你怎麽分析醫改幾項基本內容的推進狀況🚭🏃🏻♂️？哪些難點還沒有破局？
吳明🫵🏻：城鎮居民醫保和新農合改革的進展比較突出，效果也比較明顯。主要的原因是政府的投入力度加大🧑🏻🚀😐，保障水平明顯提高🧑🏿🎤。基本公共衛生逐步均等化是醫改中的一個亮點。
但現在各地工作進展不同🈂️，差距還是比較明顯的。這不僅僅是地方財力差距的問題，地方政府的管理水平🦸♂️、服務提供能力等都存在著差距，影響著“均等化”目標的實現👨🏻🦽➡️。如何建立有效的績效考核和監督機製是當前需要解決的關鍵問題⛽️。
基本藥物製度方面📐，推進速度比較快🧑🏽🏫。但在實施過程中也面臨著挑戰。一是社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院可提供的藥物品種減少，這對老百姓就醫選擇有一定影響。本來在基層衛生機構應用的藥物已有五百多種，但現在只有兩三百種了，老百姓的部分需求得不到滿足。再一個是基層衛生機構的補償問題🕗。基本藥物零差價銷售以後🧜🏼♀️，一些地區的政府補償沒有到位，對基層衛生機構的經濟收益影響較大。
公立醫院改革，現在各試點地區的進展不同，改革的重點和方法也有所不同。還有很多需要研究的問題🧜🏼。
《21世紀》👩⚖️🔇：但國家的醫改方案中設計了醫改三年的時間表，公立醫院改革能在預計的時間中取得怎樣的成效？
吳明😨💏：這個時間表並不意味著三年就會發生“天翻地覆”的變化，指著三年就有很大變化那是不太現實的。中央去年2月份出臺公立醫院改革試點指導意見後，各試點城市要製定相應的改革實施方案𓀀，需要進行調查🍝、研究和相關部門之間的充分溝通和協調，還需要改革的宣傳和動員等，這都需要一定的時間🤛。算下來，這三年中真正實施公立醫院改革的時間也就是1年多。
醫院內部管理改革相對容易一些，但體製、機製方面的改革難度較大。因為公立醫院改革不只是衛生部門，公立醫院改革是一個系統工程，尤其是體製🙅、機製方面的改革，不可能三年就能夠見到明顯成效👃🏽。
“管辦分開”路徑仍存爭議
政府行政上“超強”控製，產權上“超弱”控製2️⃣。
《21世紀》🕑：在公立醫院體製改革中，有觀點認為管辦分開是改革的關鍵環節🏄♂️。你怎麽看？
吳明：管辦分開就是政府舉辦醫院和監管醫院的職能分開。但到底最終由哪個政府部門履行政府舉辦公立醫院的職能目前還存在爭論，在實踐中也有不同的做法👨🏼🎓。一些地方設立了專門的管理機構來履行政府舉辦公立醫院的職能，有的在國有資產管理局下🤞🏿，有的在衛生局下，有的獨立於各個政府職能部門🧗🏿。
從理論上講，政府部門不能既當裁判員又當運動員，所以強調要管辦分開💌。我認為管辦分開首先是“管”與“辦”在職能上的分開☆，即有專門的管理機構履行政府舉辦公立醫院的職能。但“辦”的職能由哪個政府職能部門來履行，需要考慮中國的國情。
在我國缺乏在不同政府部門之間有效溝通🧔🏼、協調及合作的機製，此外，只“治事”👩👩👦👦、管不了人（院長），監管效果會大打折扣，這也是中國的現實🛹。如果管、辦職能分屬不同政府部門是否會出現新的部門間扯皮🧑🏼🏫、協調困難、政府管理力量內耗的問題👓。
《21世紀》🧑🏽🎓：公立醫院改革涉及一系列改革✣🐩，包括管理體製⛹🏽♀️、補償機製🥕、運行機製。現在看來🤌🏿，管理體製改革阻力較大，地方更傾向從運行機製入手（如醫院提高效率、臨床路徑管理🧑🏻🤝🧑🏻、財務風險控製等）。如果管理體製依舊，只從這些方面零敲碎打的改，是否意味著公立醫院改革是長期命題？
吳明👨🍳：公立醫院改革根本上講上還是在管理體製和治理機製方面的改革，它直接影響到醫院的補償機製和運行機製等其他方面的改革。如果根本上的問題沒有解決，政府責任不到位，補償機製和運行機製改革也都會受到影響。
管理體製改革主要是要理順政府和醫院的關系、政府之間的關系🔣。現在的問題是所有者缺位。首先需要明確政府和醫院管理者之間的責任和權力。除了對公立醫院進行監管外，政府作為公立醫院的“所有者”，應該參與公立醫院的重大發展決策。但目前政府職能沒有到位，很大程度上放棄了“所有者”的權力，對於醫院發展、資源配置和利潤使用等重大決策以及資產監管等方面基本處於“放任”狀態🖐，但卻在不同程度上幹預醫院具體的經營管理🙆🏽。也就是說⚖️，政府對公立醫院在行政上是“超強”控製，而在產權上是“超弱”控製。
評價公立醫院改革兩大指標
是否解決了過度醫療和選擇性提供服務
《21世紀》💅🏽🤸🏽♂️：醫改方案已經出臺兩年多了，這些問題的改革上還沒有取得進展嗎？是醫改方案沒有寫清楚？還是地方改革動力不足😼？
吳明：公立醫院改革是試點，涉及的城市和醫院不多👨🏻⚕️💪🏽，而社會對此項改革的預期又較高，再加上在一些試點地區改革涉及的範圍比較小，有的進展不如預期的大，所以可能會有改革進展不大的感覺🏘。
之所以試點，是因為影響因素多而復雜，涉及各個政府相關部門之間的協調和各方的關系和利益🏂🏻🫏。公立醫院改革沒有現成的經驗可以照搬🧑🏿🥰，也沒有成熟的模式可以模仿，因而可能一些改革的模式、路徑和方法不是很清楚。
《21世紀》👨🏻🍼：國家正在組織力量對新醫改效果進行評估🐦🔥，對於公立醫院改革，如何製定評估指標？
吳明：評價這些試點城市醫改的指標很多，有定性的、有定量的，關鍵是如何應用。評價公立醫院改革一個重要的判斷依據就是公立醫院是不是把目前的問題都改掉了🚡，包括有選擇的提供服務📩，即在考慮經濟利益的前提下盡可能少提供甚至不提供某些類型的服務，如兒科🍲、精神病、傳染病等，還有對患者的選擇；再一個就是過度提供服務，這很難用定量指標來測量；還有就是傾向於少承擔社會責任🚁🙎🏿。
（來源：21世紀經濟報道）
編輯：玉潔