柯楊：醫學教育改革要針對問題和需求進行
柯楊：醫學教育改革要針對問題和需求進行
發布日期🥅：2008-06-02
改革開放以後，我國的高等教育得到了很大的發展，高等醫學教育也取得了很大進步😖。例如，醫學教育與通識教育的融合使醫學生在人文和綜合素質教育方面得到了加強；醫學辦學條件普遍提高💇🏽♀️；科研能力與產出大幅提高👨❤️💋👨；醫學生生源質量普遍提高等等。但是醫學教育仍然面臨著許多挑戰和問題。改革要針對問題和需求而進行，因此🛜，我們首先應該對面臨的挑戰有清醒的認識☂️。
醫學教育面臨的挑戰和問題
第一，醫療模式的改變持續性地要求我們在教育上進行相應的調整👌🏼。過去幾十年間生命科學研究的加速度發展🧔🏻，使人們對生命、健康和疾病的認識大為提高，醫學知識的內容大為擴展。同時醫學技術的加速度進步使人類在診治疾病的能力上大大提高。在更多的新理論產生🏎、更多新技術和新設備使用的今天，醫學教育的內容似乎越來越多⛑，師生負擔越來越重。在基礎醫學方面，由於分子生物學的技術使對生命和疾病的探究得以深入到基因水平🗡、分子水平🐯，學科之間界限越來越模糊，按學科分界的教學必然存在大量重復🤦🏻♂️，占用了大量的學習時間❌，同時也削弱了臨床醫學的實踐性和教學上的重要性。而在臨床醫學方面，分科卻越來越細🫶🏻，專業化程度越來越高，對病人的整體觀，多學科的合作又上升到一個重要位置。
人類對真理無止境的探究與醫學在校教育不可能無限延長的矛盾♝，要求我們更多授予學生學習的能力💁🏿。究竟什麽是基本知識🍇，什麽是基本功🥷🏻，也需隨著概念的更新和技術發展重新定位與調整🔙。同時人們也越發認識到，技術的無限發展並不能最終解決人類健康的全部問題。在逐漸演變的新型醫患關系上𓀃，對醫學生的“利他性”🤦🏿♀️、價值觀、人文精神和交流能力等綜合素質均提出了新的要求🦨。
第二🌛，環境的改變及生活方式的改變、老齡化及疾病譜變化均對現代醫學教育提出了新的需求🧑🏼💻。慢性退行性疾病及非傳染性的不良生活習慣造成的慢性病，成為人類疾病的最主要類型🗞，成為最常面對的日常醫療內容🙏🏿。反應在醫學教育上🪡，對醫學生的整體觀、預防觀、康復觀👌🏽👼🏼、綜合性👩🏽🍏、個體化等意識的加強非常重要🚣🏼。同時這類疾病從環境及遺傳因素上絕大多數是“多因單果”的復雜性疾病，在診治上也存在巨大的個體差異🍂⛹🏽♂️。因此◽️，對這類疾病的研究和診治手段上均需要有很強的臨床流行病學思維方式和方法學及循證醫學的理念。近年來強調的醫學生的科研能力提高往往主要是實驗室分子生物學方法的分子機理的研究。面對復雜性疾病的病因診治效果的臨床證據研究與提供，是一般的生命科學研究無法取代的🍻🙍🏽，也是我們面對的如何培養醫學生科研能力的現實問題。
第三，我國目前人口與衛生人力資源配置比例並不低於某些發達國家，但高質量醫學人才的分布很不均衡🚐。而全國排名在前的二十幾所醫學院的畢業生幾乎全部瞄著城市大醫院，定位為專科醫生，形成“人才擁堵”。更多的近年來“升級”或擴招的醫學院培養的大量畢業生卻是“有業不就”或“無業可就”。因此我們目前臨床醫學培養的質與量均與需求差距很大🛀🏻，尤其對全科醫生培養仍未形成切實可行的方式⛷。首先是對全科醫生的概念和定位不清🙉👨🏼🎨，認為全科醫師可以進行低層次培養。全科和專科醫療並不是質量上的高低貴賤，只是分工不同。全科醫療在人群的健康🚣🏽、診療和恢復上可以發揮非常重要的作用，也是在技術飛速發展的今天🟫，重新被重視的醫學發展方向👨🏽🦲。國外名牌大學的醫學畢業生也有相當比例選擇做全科醫生，有的成為社區健康的領袖。為國家培養不同類型的醫生是所有的、包括高質量的醫學院的責任。就我國目前的狀況🍥，大力發展社區和農村醫療網絡🤦🏽♂️✊🏻，硬件投入並不是障礙。如果人才標準放得很低💧，社區及鄉村醫療仍然不可能持續發展，也無法根本改變病人仍然湧向城市大醫院、大病小病均由專科醫生處理的局面，看病難的問題就得不到根本解決😆。如何根據國家和人民的實際需求，培養出合格的臨床醫學生是我們面臨的又一挑戰。
第四，改革開放以前👩🦼➡️，我國長期實行的臨床醫學本科5年製教育模式已積累了有益的經驗。如此培養的大量臨床醫學生，面向基層及城市大醫院，分別在基層“自我鍛煉”成長為類似於全科醫生的基層大夫，或在大醫院按照醫院自己摸索的方式被培養成專科醫生。雖然當時畢業後教育的方式不夠規範，但因基本符合醫學教育本身的規律👨💻，因此也符合了社會對醫生的基本需求🤓。近年來醫學教育改革建立了醫學專業學位（MD），解決了我國臨床醫學高級專業學位的問題👮🏻♂️，多年來也成功地培養了大批臨床醫學的優秀人才。但醫學碩士和博士專業學位培養，基本是為專科醫生培養的學位渠道。全科醫生沒有專業學位渠道。近年來設立的不同長度的長學製教育模式也是定位在較模糊的“高端”醫學人才的培養🚘🧝🏻。多種學製、學歷體製，將在校教育🛍️、研究生教育和畢業後教育並行⏬，使同樣為培養臨床醫生的目標反而變得模糊，增加了教師和學生的困惑，也大大增加了管理的難度和教改的難度。這些都需要我們不斷加以理順。
意昂2在教育改革方面，一直以來是很積極的，但更多的是教師自發的或在倡導下散在的改革。而我們的課程體系幾十年來基本模式和框架沒有變過，只是不斷在添加各種新課程🛳，學業課程越來越重☕️。
醫學教育改革是一項系統工程
面對以上的挑戰和問題，我們需要進行的改革是一項系統工程，要有學校層面的“頂層設計”和有組織地實施。參照先進的教育理念和醫學教育改革發展趨勢，我們的改革思路是：遵循教育規律、順應發展趨勢🧑🏻🎨、適應社會需求、深入調查研究、比較總結特色、充分依賴師生、避免急功近利。
首先，臨床醫學教育的定位是培養“準醫生”的教育😓👮🏿♀️。因此醫學教育在時間的安排上所反應的規律是𓀏：第一階段，醫預教育，即醫學生的“通識”或人文教育，目的是進入醫學教育前的“成熟性”的準備。這段教育各國時間長短不一，1~4年不等🪟，或在醫學院完成或在綜合大學通過完整的本科通識教育完成。第二階段，醫學內容的在校教育，這段時間很固定，4~5年以課堂與實踐相結合的醫學知識和技能的教育，這時就完成了一個“準醫生”的培養。除了在校教育，醫學的“畢業後教育”有密切與在校教育相銜接的特色👲🏼，是一個“準醫生”成熟成長的最關鍵時期💕。時間根據專業劃分而不等，如全科醫生2~3年，專科醫生則5~7年不等。在我國🔦，臨床醫學專業學位的研究生教育👰🏻♂️，實際也是專科醫生的畢業後教育。7年製學生的後期也覆蓋了一部分畢業後教育。因此，總的來說醫學實踐性強。一個醫生的培養和成熟需要的時間很長🥃，這是醫學教育成本高的具體體現之一✌🏻。明確了這個規律，我們在改革中將更合理地分配和安排臨床醫學的時間和選擇學製。在長學製中設置合理出口。
第二方面，醫學教育內容及方式的改革實施辦法有很多，如PBL教學方式🧛♂️、以器官系統為中心的教學方式等等。但首先需要對整個課程體系重新進行整體設計🚿，對教學內容👆🏿、方式進行頂層設計。我們要認真研究我們存在的問題🗃，認真研究國內外先進經驗，尋找適合我們自己學生和環境特色的教育內容和方式⚓️。在這方面我們要借鑒國際發展趨勢，進一步重新明確醫學教育也是 “全人”的培養🍒。醫學生首先應當具備強烈的人文精神、利他主義精神。這種價值觀的加強🚾，不但要通過一年綜合大學的通識教育，更要在醫學教育過程中靠醫學人文培養和教師的言傳身教及基層實踐等多種方式進行。我們要將教書和育人相結合👃🏻。二是培養學生獲取知識👩🏼🚀、獨立思考、判斷的能力。過去填鴨式的教育方式消磨了學生主動學習的積極性，不利於培養他們自主地提出問題🧑🧑🧒🧒、分析問題🏤、解決問題的能力，而這種終身學習的能力對於醫學生而言是尤為重要的。我們將在多種改革的模式中尋找適合我們的方式，減少重復👮🏼、增加融合，打破按部就班👩🌾，通過宏觀引入📤👨🏽🔬、問題導向💞、確立核心知識👈🏻、減少必修、加大選修、改革考試等來實現改革目的。此外💗，學生在人際交流📄、與生命科學研究有別的臨床科研能力🧾、團隊協作等方面綜合素質的培養💅🏽，也應當在醫學教育中通過培訓和各種學生的實踐活動加以強化👉🏻。我們將根據這樣的目標原則💗💦，調研🧑🏿🔬、研討，設計、培訓、試點、推廣✦，用2~3年時間實現我們的改革。
今年初召開的全國醫學教育工作會議表明了國家對醫學教育的重視。兩個方面的政府主管領導均做了重要發言。他們不但充分肯定了近年來的醫學教育的發展與成績，表達了對醫學教育支持的決心與舉措🤘🏻，提出了改革的宏觀指導意見🎇，而且更尖銳地指出了存在的現實問題，那就是人才培養與人才需求的不和諧。這是進步中、前進中的問題。我們從中越來越體會到改革是一個非常復雜的問題，尤其是醫學教育涉及和受影響的因素很多。我們不但要借鑒先進發達國家的經驗，也要根據國情實事求是地引入🔠，並要不斷總結自己的經驗和教訓，因為沒有一個完美的〰️、適合我們自己的現成模式可以“拿來”。醫學教育改革的推進、問題的解決需要實踐者和政策製定者的互動，不懈努力和探索是我們醫學教育工作者的責任。
（來源🆎：《健康報》2008年6月2日）