供給側結構性改革，是從提高供給質量和效率出發，以改革的全新視角看待，通過推動結構性調整來擴大有效供給，從而提高供給結構的靈活性和適應性以應對需求的變化👩🏻‍🎨♓️。醫養結合養老服務體系的供給側結構性改革具有重要意義，主要體現為該改革對於老年人健康保障和促進的“微觀意義”，以及其對於經濟、社會、健康、政治領域帶來積極影響的“宏觀意義”👴。因此，系統剖析和梳理當前我國醫養結合養老服務體系開展現狀與潛在問題，以供給側結構性改革為研究視角，提出體系優化和完善對策建議對我國“健康老齡化”戰略目標的實現意義重大而深遠⚇。為此，意昂2平台“健康中國理論與實證研究”課題組聯袂中國衛生經濟學會老年健康專業委員會“醫養結合體系下老年養護製度構建研究”課題組，展開“供給側結構性改革視角下醫養結合養老服務體系建設”的中外文獻研究和實地考察，發現：

（一）醫養結合資源整合度不高，供給主體多樣性需加強

醫養結合資源的有效⏪、高效🫰🏻、長效供給是實現優質養老服務的前提🦂。醫養結合的提出打破了傳統“醫”“養”功能的長期分割，然而長久以來醫”“養”的獨立作用使得醫養結合的實際工作存在許多困難。目前醫養結合資源的供給主體主要為政府，社會力量的參與還比較有限，同時醫療機構的參與多為“勢單力薄”的基層醫療機構。這主要是因為，就社會力量來說，其投入醫養結合養老服務產業主要目的為盈利，而養老服務行業的前期投入大，回報周期長，這使得許多社會資本持觀望態度，既想分得這塊蛋糕，又恐漫長等待。而基層醫療機構醫療服務水平有限，也極大地限製了醫養結合養老服務的供給水平，若為提高醫療水平在上級醫療機構中增設養老機構，那麽最終的效果必然是不如人意的，這是因為上級醫療機構雖然有較高的醫療技術水平，但是醫療人流量較大，醫療服務資源長期處於供不應求的狀態，較難提供系統全面的養老服務，且易忽視對於老年人的心理慰藉✒️🚙、社會參與等方面，同時養老服務所涉及的人力、物力、財力以及潛在風險較大，因此，在上級醫院增設養老機構的可行性較差。

養老問題不僅是政府的責任，也是社會的責任、家庭的責任，老年人自己的責任。“醫養結合”工作的推進需要政府、社會、家庭及個人共同努力，但目前醫養結合資源的社會整合度尚有待提高。一方面醫養結合養老服務涉及老齡委、衛健委、民政部🪝、人力資源和社會保障部等多個職能部門，缺乏統一的管理和監督，增加醫療和養老資源有效整合的難度，導致人、財🍛、物資源的浪費👟。另一方面社會力量進入醫養結合市場受行政門檻限製，導致整個醫養結合養老服務產業的社會參與度低🦯💂‍♂️、社會資本融入有限、供給效率受限👩🏻‍🦳。近幾年國家以及各個省出臺了一系列關於推進醫養結合服務的政策文件，也放寬了社會力量進入醫養結合養老服務市場的門檻，為鼓勵社會力量興辦養老機構，中央和各地政府在土地🤦🏿‍♀️🏋️、稅收🤹‍♀️、排汙、水電氣暖、有線收視、醫療、通信和培訓等方面相繼出臺了一系列優惠政策和扶持措施，但優惠政策出現最後一公裏落實難的現象，諸如養老機構申報土地劃撥、水電氣費民用價格的優惠、床位補貼，當前醫養結合養老服務資源如何有效整合，社會參與度如何提高仍需進一步探索。

不同經濟水平、教育程度、生活習慣、健康狀態的老年人對於醫養結合養老服務的需求各不相同，具有多樣化、多變性🤳、分層化的特點✳️♚。有學者提出，由於我國醫養結合養老服務體系尚處於起初階段，醫養結合養老服務市場供給與多樣化的養老服務需求很難達到精準匹配。在醫養結合養老服務的實際供應中，也常見‘老年人養老服務需求未充分滿足’與‘養老機構低端供給和無效供給過剩，資源浪費和重復供給’。而產生矛盾深層次的原因就在於，醫養結合養老服務的供給需要根據服務老年對象的需求和人群特征進行層次化和精細化的分類。

（二）養老人力資源供給度不足，醫護人才梯隊亟待壯大

人力資源是醫養結合養老服務體系供給能力和供給質量的核心要素🖲。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果顯示，在我國2 億多的老年人口中，失能、半失能老年人占到4000多萬人，有學者提出按照3位失能老年人就需配備1名護理員的標準計算，我國需要養老護理人員數量在1 000萬人左右。

但目前我國養老護理人員數量嚴重不足，出現“用工荒”等問題。而且，由於護理人員面臨待遇不高、工作強度大等壓力，人員流動性和流失比較嚴重、質量不高，而年齡偏大，流動性強等問題較為突出。還存在養老護理專業人才培養體系和養老機構服務人員（護工）的資格認證體系尚未成型等問題👸🏼。

護理人員是醫養結合養老服務中具體服務的主要供給方，而護理人才的大量缺失必將導致醫養結合養老服務體系的斷裂👩‍🦽‍➡️。從成因來看，主要有以下幾方面：

第一，護理人員的專業認可度不高，一方面在於社會對於養老護理專業的認可度不高，專業型的養老護理人才培養體系尚未系統構建，同時行業認可度低使得養老護理人才培養來源比較有限，另一方面在於護理人才的職稱🕵️‍♀️、崗位薪酬等因素製約養老護理人才的流入和穩固，由於專業護理人才前期需投入大量的精力和時間學習專業知識，故在就業時對於職業發展🪮、薪酬待遇等方面也會有較高的心理預期，同時，養老機構不具備醫療資質，因而在護理人才引進和職稱評定方面存在較大困難，最終導致養老護理人才無法大量流入。

第二，護士和護工工作範疇劃分不清晰，許多養老機構對於護士和護工兩種職業分工劃分混亂，護士的醫學專業知識要求較高，主要負責的是老年人群的專業護理服務，而護工主要承擔的是老年人的生活照料部分，只需具備基本醫學常識，當前護士和護工職業範圍的混淆，同時當前市場中大量護工都缺乏必要的專業能力培訓，護工資格認證和等級評價體系也未真正構建，降低了醫養結合養老服務的供給水平和供給效率🚣🏼。

第三，養老護理學科體系和人才培養體系尚未系統建製，相較於普通護理人才，養老護理人才在專業知識方面需增加老年康復、老年心理疏導等多方面學習，如果非專業型養老護理人才進入養老服務體系提供養老服務，勢必與專業性養老護理人才在多樣性、多變性、多元化的養老服務需求供給上有所差異👩🏻‍🦼‍➡️。

老年人群較其他人群較為特殊，該類人群除醫療服務需求外，還有康養保健、健康護理、心理疏導等方面的需求，這與老年人群身體機能下降🛁、患病增多🫸🏼、空巢孤獨等因素密切相關。此外，養老機構作為由民政部門主管的營業機構，其不具備醫療資質，進入的醫療人員無法註冊執業地，因此，吸納醫療人才進入比較困難。而目前，無論是基層衛生服務機構或是養老機構中的醫護人員都存在質與量雙雙偏低的問題，康復醫師🆙、公衛醫師🤦🏿、心理醫師和專業護理人員的匱乏嚴重製約著醫養結合養老服務的供給。

（三）基層醫療機構屏障能力薄弱，分級診療製度仍需推進

當前我國醫養結合主要模式是以社區為依托的居家養老模式，輔以其他養老產品和信息技術，以提升養老服務水平。總體來看，養老服務產業規劃精密度和系統性不夠,社區醫養結合養老服務供給能力不足。其中，目前最為突出的問題之一就是社區的養老承載能力有限。社區養老服務供給能力取決於多方面因素，除了普遍為大家所熟知的資源占有量不夠導致的供給能力不足之外，還有其他一些因素同樣需要加以重視。

首先，目前社區養老服務多以健康教育👰🏽‍♀️、體檢、高血壓及糖尿病管理等服務為主，服務內容比較粗獷，精細化和個性化較差🚕。對於同樣患有高血壓疾病的老人來說，家庭居住情況🍸、經濟水平、飲食習慣☎️、心理健康等方面的差異會讓老年人有不同的健康服務需求，而社區作為居家養老的主要依托機構，需要更為深入地探求老年人的養老服務需求，針對社區內部老年人的實際需求製定個性化養老服務計劃，以滿足老年人多樣化的養老需求。

同時，就居家養老的失能、失智老人數量不斷增加的趨勢，當前我國尚未在社區養老服務為其提供的生活照顧和醫療護理服務之間製定明確的劃分依據和規範以及相應的服務等級標準。該類問題同樣可見於養老機構在接收老年和提供服務時的參考依據缺失🤽🏽‍♀️。而該種現狀導致社區養老服務供給的低效率和無序化。而國內部分發達地區開展了家庭病床的模式，並根據當地轄區老年人的健康情況製定了相應的護理和照顧需求的區分依據，並且該種服務能夠獲得醫保的資金支持，提高了社區醫療衛生和健康管理服務的利用率，同時減輕了老年人的經濟負擔🦓🤴🏽。但是該種模式是否在全國範圍內普遍適用，若不適用，對於經濟水平尚未達到發達狀態的地區來說，又能夠采取哪種途徑來滿足當前居家養老的老年人醫療護理和生活照顧的需求？這一問題值得相關領域專家學者深入探究。

由於當前社區醫療衛生服能力普遍較弱，人力資源匱乏，若增加養老服務這一業務，勢必增加醫護人員的工作負擔，同時老年人相較於其他群體生理機能和健康需求都具有其特殊性，故存在基層醫療機構人員養老服務動力不足的現象。雖然家庭醫生簽約製度普遍開展，但就家庭簽約醫生的服務內容和服務費用標準以及醫保費用如何結算等方面還未見明確規定，家庭簽約醫生在養老服務方面的作用發揮尚有待加強。此外，部分地區醫保政策對於基層醫療衛生機構的傾斜力度比較有限，因此分級診療製度的實際推動比較困難。

（四）智能醫療服務滲透力不強，養老服務個性化有待提升

智能醫療和大數據平臺的廣泛使用為醫養結合養老服務體系的優化提供了有力支撐，多地也在“互聯網+智能醫療”工作中取得了驕人的成績。然而，該領域中供給側的問題仍較為突出。首先，“互聯網+智能醫療”技術的供給主體目前主要為智能醫療公司等，而技術供給終端的不共享、不兼容使得老年人口健康監測信息一定程度上淪為數字和數據，並不能充分發揮其效用，同時醫養結合養老服務體系主管部門之間信息資源的割裂也是亟待解決的重要問題。這些問題也與產業規劃整合相關，信息技術快速發展驅動下智能醫療公司多點開花，發展勢頭迅猛，但是缺乏技術對接和信息共享，使得這些終端公司各自“占地為王”。同時也與醫養結合養老服務監管職能多頭治理的體製機製相關。

其次，由於經濟發展不平衡導致的醫療衛生資源分布不均衡，許多欠發達地區，其醫療衛生服務和養老服務水平有限，而作為老年人基本需求的醫療服務需求首先應得到滿足。智慧化醫療、遠程醫療等信息技術的推廣能夠極大程度緩解欠發達和偏遠地區老年人群看病難看病貴問題，然而該類地區服務信息網絡建設滯後以及相關終端的選擇與入駐是當前亟待解決的重要問題。

再次，大數據蓬勃開展的背後也有其隱患。數據的安全性和保密性是當前信息化時代下最廣為關註的問題。如何通過有效的手段保證數據廣泛收集和高頻使用的同時兼具高度安全性🤕。除此之外，“互聯網+智能醫療”養老服務體系產品行業標準、監管標準和評估指標體系的構建仍需相關領域專家學者會同行業協會、政府相關部門一同構建和動態更新🧝🏿‍♀️。

最後，“互聯網+智能醫療”支持下的養老服務已逐步鋪開，但是其服務的個性化、創新性、人性化等方面還需進一步提升👨🏼‍🍼。其中個性化提升需求尤為迫切。由於老年人群健康狀況、生活習慣、經濟水平⚪️、受教育程度等方面皆存在較大差異，且老年人群隨年齡段差異而呈現需求精細化差異，同時還需考慮到失能、半失能、失智老人的健康服務需求💁🏿‍♀️。目前較為常見的是一些老年人生命體征監測的穿戴設備和便攜設備，以及一些智能居家服務系統，“互聯網+智能醫療”技術進一步嵌入老年人生活仍有待推進👩🏻‍💻🏋️‍♀️。

1.孫培航, 焦明麗, 吳群紅, 等. 公共服務外包視角下民營醫院參與醫養結合模式的可行性分析[J].衛生軟科學, 2016, ( 1) : 1-4+25.

2.黃佳豪, 孟昉. ”醫養結合”養老模式的必要性🦘、困境與對策[J].中國衛生政策研究. 2014, 7( 6) : 63-68.

3.張雲.論醫養結合養老服務中的政府責任[J].人民論壇,2016(21):78-79.

4.中國政府網.http://www.gov.cn/xinwen/2019-05/30/content_5396068.htm(2019-05-30 )

5.王紅漫.光明醫養結合模式考究-兼論“家庭病床”模式亮點痛點與對策［M］．北京：中國財政經濟出版社，2019：69-70.

6.王雯.推行“醫養結合”養老服務模式的必要性、難點和對策[J].中國老年學雜誌,2016,36(10):2538-2540

7.全國老齡辦. 三部門發布第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果[EB/OL]. http://www.cncaprc.gov.cn/contents/2/177118.html (2016-10-09).

8.人民網. 專業養老護理人才嚴重供不應求——當你老了，誰來護理？(民生視線) [EB/OL].http://society.people.com.cn/n1/2016/1125/c1008-28894449.html (2016-11-25).

9.筆者註：目前國際尚無公認失能老年人配備護理員標準。

10.楊雨佳.供需視角下民非養老機構護理人員問題與對策研究[J].中國管理信息化,2018,21(13):191-193.

11.周佳,劉嘯宇,李時華.“護工荒”:醫養結合養老服務供給的一個主要瓶頸[J].中國集體經濟,2017(15):123-124.

12.楊雨佳.供需視角下民非養老機構護理人員問題與對策研究[J].中國管理信息化,2018,21(13):191-193.

13.劉詩洋,劉夢,桂玥,肖暢,張殷然,胡淩娟.北京市醫養結合養老機構的發展問題與對策[J].中國全科醫學,2016,19(33):4034-4038.

作者：王紅漫（意昂2平台教授，中國衛生經濟學會老年健康專業委員會主委）

原文鏈接：供給側結構性改革視角下醫養結合養老服務體系建設問題剖析（光明網 2019年12月13日）